カウンセリング申し込みフォーム

お申込方法

  1. カウンセリング料は¥10,000/70分(税込み) となります。
  2. 下記フォームへ記入後、送信ボタンを押してください。
  3. スケジュールを調整後、カウンセリングの日程などをご返信させていただきます。
  4. 当日現金にてお支払い下さい。
  5. 少なくとも3日以上前にご予約下さい。
  6. 予約決定日より前日の午前11時までにキャンセルのご連絡を頂いた方は無料とさせて頂きますが、それ以降はキャンセル料として半額をお納め頂きます。
  7. 到津メンタルコンサルティングでは、ご相談の内容により、お申し込みをお受け出来ない場合がありますのでご了承願います。
  8. 初回は必ずフォームからお申し込み下さい。2回目以降も原則フォームからお願い致します
  9. 2回目以降で緊急にカウンセリングをご希望の方はお電話を下さい。クライアント様の受け入れは全て到津が判断致しますので、スタッフでは即座に対応が出来ませんことをご理解下さい。予約をお取りすることが出来ました方は当日セッション前に料金を現金でお支払いいただきます。

注意事項

  1. キャンセルの場合、キャンセル料が発生いたします。
  2. 必須項目すべてにご記入してください。
  3. 初回の方は"内容"を含めフォームの全項目正確にご記入願います。
  4. 希望時間はカウンセリングの開始時間です。(カウンセリング終了までの時間帯とは異なります。)
  5. 当方の諸般の事情とお受けにならない方が良いと判断した場合、カウンセリングをお断りする場合がございます。
ご氏名           姓: 名:
ふりがな   姓: 名:
性別 女性
年齢
電子メール
確認のためもう一度ご入力ください。
電話番号 --できれば携帯番号をお願いします。
郵便番号 -
ご住所
市区町村まででも構いません
いつ頃からですか? 頃から
内容
服用されているお薬
ある方は必ずご記入下さい
受診した医療機関名、カウンセリングルーム名等
受けた事のある療法
希望1 開始時間帯
希望2 開始時間帯
希望3 開始時間帯
 

いただいた個人情報は、弊社からのサービス提供の為のご連絡以外に流用したり、第三者に譲渡する事はいたしません。

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